AC-ledds affeksjon

Alternative content

Get Adobe Flash player

Acromioclavicular smerte

Acromioclavicularleddet (AC–leddet) er en vanlig kilde til ”skuldersmerter”, i tillegg til glenohumeralledd og rotator–cuff patologi (Ha et al., 2014). I en studie av Jordan et al., 2002 var symptomatiske AC–ledd tilstede i 23% av pasienter med skuldersmerter som fikk utført en MR (Jordan et al., 2002). Det kan være flere årsaker til AC–ledd smerter, både av traumatisk og ikke–traumatisk karakter (Ha et al., 2014).  Traumatiske AC–ledd skader opptrer hyppigst hos menn (8:1) i  30–årene, gjerne i forbindelse med kontakt–sporter (fotball, rugby, ishockey etc), eller tungt manuelt arbeid over skulderhøyde (Tauber, 2013).  Den overfladiske lokalisasjonen til AC–leddet gjør det utsatt for direkte traume. Indirekte traume er mindre vanlig, og er ofte forårsaket av fall på en utstrakt hånd (Ha et al., 2014). Det er anslått at AC–ledd dislokasjoner står for 12% av alle skulderskader, noe som trolig er et underestimat fordi små skader ofte ikke er rapportert (Mazzocca et al., 2007).

Traumatiske AC–ledd skader

Det finnes flere kategoriseringer for AC–ledds seperasjoner. De patologiske karakteristika for AC–ledd dislokasjoner ble originalt beskrevet av Cadenat i 1917, med en skadesekvens som startet med AC ligamentene, progredierende til coracoclavicular ligamentene, og til slutt med involvering av mm. Deltoideus og Trapezius med leddets fascia. Tossy et al., 1963 klassifiserte senere skadene i type 1, 2 og 3 (Tossy et al., 1963). I 1984 utvidet Rockwood og kolleger klassifiseringen med type 4, 5 og 6.  Den utvidede klassifiseringen anerkjente flere variasjoner av fullstendig AC–ledds dislokasjoner. Disse klassifiseringene korrelerer med grad av bløtvevsskade:
Type 1, AC ligament strekk, ”sprain” med intakt AC–ledd.
Type 2, AC ligament ruptur, intakte coracoclavicular ligamenter, og AC–ledd subluksasjon.
Type 3, AC og Coracoclavicular ligamentære rupturer med 100 % AC–ledd dislokasjon.
Type 4, total dislokasjon med posteriør forflytning av distale clavicula  inn mot eller gjennom m. Trapezius.
Type 5, betydelig superiør dislokasjon av AC–leddet mellom 100 % – 300 % som øker den corcacoclaviculare ligament distansen 2–3 ganger, inklusive ruptur av den deltotrapeziale fascia; og
Type 6, total dislokasjon med inferiør forflytning av distale clavicula inn i en subacromial eller subcoracoid posisjon (Mazzocca et al., 2007).

Skademekanisme

De fleste AC–ledd skadene eller distale clavicula frakturene er forårsaket av et direkte traume, gjerne fall eller slag med armen i en addusert stilling (Ha et al., 2014; Tauber, 2013). Indirekte skade på AC–leddet kan oppstå ved fall på en addusert (Tauber, 2013) eller ustrakt hånd eller albue, noe som medfører superiør translasjon av humerus, slik at caput humeri støter opp mot acromion (Ha et al., 2014; Tauber, 2013).

Diagnostikk

Pasienter med AC–leddskader rapporter ofte smerte på toppen av skulderen, nær AC–leddet. Smerteutbredelsen ved AC–leddspatologi kan være lokalisert til trapezius eller anteriøre skulder (Chronopoulos et al., 2004; Mazzocca et al., 2007; Walton et al., 2004). For å definere smerteutbredelse fra AC–leddet, injiserte Gerber og medarbeidere (1998) saltoppløsning i AC–leddet hos friske forsøkspersoner og fant at det hos 80 % forårsaket smerte i området rundt øvre trapezius. Når det ble injisert saltvann subacromielt, anga 100 % av forsøkspersonene smerte i området rundt deltoideus. De konkluderte med at smerteutbredelsen var en reliabel observasjon som kan være med å understøtte en diagnose på AC–ledd affeksjon (Gerber et al., 1998a). Videre er historie og skademekanisme ansett som viktige for å stille en riktig diagnose (Mazzocca et al., 2007).

Ømhet direkte over AC–leddet er et av hovedsymptomene ved AC–ledds affeksjon. Et observerbart ”step”⁄”mellomrom” mellom acromion og distale clavicula sees i tillegg ved totale AC–ledd dislokasjoner (i alle fall Rockwood type 3) (Tauber, 2013).  Det bør også gjennomføres en sammenligning av motsatt side, da flere kan ha anatomisk prominens av distale clavicula (Tauber, 2013).  Tauber og kolleger, fremhever også viktigheten av å sjekke horisontal stabilitet. Denne testes ved posteriør bevegelse av distale clavicula samtidig som man fikserer acromion med motsatt hånd. En økt posteriør translasjon indikerer horisontal AC–leddsinstabilitet (Tauber, 2013). Aktuelle billeddiagnostiske modaliteter er røntgen og MR. MR er spesielt sensitiv, og muliggjør fremstilling av bløtvevsstrukturer som acromioclavicular ligamenter, coracoclavicular ligamenter, samt den delto–trapezoidale fascien. Grad av bløtvevsskade vil være nyttig for differensiering mellom grad 3–5 skader, samt skille mellom grad 2 og 3 (Tauber, 2013).

Flere kliniske tester kan være relevante for AC–ledds patologi (merk, ikke kun traumatiske skader men også annen patologi). AC–leddspalpasjon (AC tenderness) (Walton et al., 2004), Cross body adduction test (CBAT) (Chronopoulos et al., 2004) og Active compression test (O,Brien’s test) (O’Brien et al., 1998). AC –leddspalpasjon er kjennetegnet av høy sensitivitet (96%), hvorav O´Brien har høyere spesifisitet (90%) (Walton et al., 2004).  Validiteten til CBAT er noe forskjellig beskrevet i litteraturen, men ligger under 80% på både sensitivitet og spesifisitet (Chronopoulos et al., 2004; Jia et al., 2009). Det finnes også andre tester for AC–leddspatologi, men de fleste av disse har kun blitt evaluert av orginalforfatter og trenger en uavhengig validering før man kan si noe om testens diagnostiske egenskaper. Ytterligere informasjon om validitet og reliabilitet for tester for AC–ledd finnes under dybdevisning på de aktuelle testene.

Ikke–traumatisk AC–ledd patologi

Distal clavicular Osteolysis (DCO)

Distal clavicular osteolyse ble først beskrevet som osteolyse av distale clavicula etter traume i 1936, men har siden blitt beskrevet i scenarier uten traume.  Hypotesen rundt disse ”atraumatiske” tilfellene har vært at de er et resultat av okkulte subchondrale frakturer, mest sannsynlig som resultat av repetitive microtraumer som ved vektløfting. DCO bør skilles fra andre årsaker til distal clavicular destruksjon som f.eks  RA, hyperparathyroidisme, og scleroderma. Andre differensial diagnoser inkluderer lytiske metastaser og hematogen spredning av osteomyelitt (Ha et al., 2014). DCO skilles fra disse primært via billeddiagnostiske funn på røntgen hvor man observerer destruksjon av distale clavicula med subchondrale cyster og erosjoner som er assosiert med subchondral sclerose som ledder mot en normal brusk på acromion. På MR ses beinmargsødem og endringer i corticalis av clavicula (normalt lav–signal–intensitet). Ved DCO bør det ikke observeres benmargsødem på acromion, og er således en måte å skille DCO fra septisk artritt og degenerative endringer (artrose) (Ha et al., 2014)

Septisk artritt

Infeksjon i AC–leddet er sjelden, men bør bli mistenkt ved akutt smerte, feber og hevelse (Widman et al., 2001). Septisk artritt i AC–leddet er som oftest relatert til traume, nylig operasjon, eller spredning fra blodet. I akutte kasuser, kan hevelse i leddet være det eneste tegnet, som ofte er ledsaget med benet destruksjon på begge leddpartnere, beinmargsødem, samt bløtvevsødem (Ha et al., 2014).

Artrose

Leddets utforming med små leddflater og en ofte ”ufullstendig” disk av fiberbrusk som blir utsatt for store krefter i daglige aktiviteter har blitt⁄blir ofte brukt som forklaring for tidlig atroseutvikling i AC–leddet. Andre risikofaktorer inkluderer tidligere traume, og DCO (Ha et al., 2014). Disken av fiberbrusk som finnes i AC–leddet begynner å degenerere tidlig, gjerne i 20 årene (Mall et al., 2013). Typiske symptomer inkluderer smerte ved passive og aktive prøver av skulder, mest uttalt ved aktiviteter over hode, samt sport og rekreasjonsaktiviteter som innebærer kryssing av armen over brystet (lik testen CBAT) (Mall et al., 2013). Smerte er fortrinnsvis referert til superiøre eller anteriøre aspekt av skulder, men kan også referere til anterolateral nakke, anterolateral deltoideus område, samt trapezius (Gerber et al., 1998; Mazzocca et al., 2007; Shaffer, 1999). Tilsvarende symptomer kan ses ved cervical patologi, symptomatisk os acromiale, rotator cuff skade, og subacromial impingement (Mall et al., 2013). Dette er diagnoser man må ta høyde for i sin kliniske resonering. Aktuelle kliniske tester er som nevnt ovenfor, AC tenderness, CBAT, og O´Brians test (Chronopoulos et al., 2004; Walton et al., 2004). 

Body Examination foreslår følgende kliniske vurdering ved diagnostisering av AC–ledds affeksjon⁄ AC–ledds smerte

Traumatisk

Skademakanisme direkte traume mot skulder, fall på addusert arm eller fall på utstrakt arm. Gjerne i kontaktsporter eller vektløfting.

Synlig hevelse, prominens av clavicula.

Lokal ømhet over AC–leddet, med palpabelt ”mellomrom”. Smerte hyppigst referert rundt AC–leddet og gjerne i området til øvre trapezius.

Anamnetiske opplysninger om smerter ved arbeid over skulderhøyde, og foran brystet, klikkinger.

Positive kliniske tester: AC–leddspalpasjon, O´Brien og CBAT.

Billeddiagnotistikk for å differensiere mellom grad av skade.

Ikke traumatisk (atrose⁄degenerative forandringer)

Høy forekomst i eldre populasjon.

Lokal ømhet over leddet, smertelokalisasjon rundt AC–leddet og trapezius område.

Anamnetiske opplysninger om smerter ved arbeid over skulderhøyde, og foran brystet.

Positive kliniske tester: AC–leddspalpasjon, O´Brien og CBAT.